Početna > Istrage > Neovlasteni-odlazak-vlaka-69327-Kutina-02-06-2018

Neovlašteni odlazak vlaka 69327 - Kutina, 02.06.2018.

Ukratko

Dana 02. lipnja 2018. godine u 13:56 sati na pruzi oznake M103 iz kolodvora Kutina teretni park sa šestog kolosijeka neovlašteno je otišao lokomotivski vlak broj 69327, prilikom čega je presjekao skretnicu broj 9T. Izlazni signal za promet bio je postavljen za vlak broj 81201 sa devetog kolosijeka. Strojovođa vlaka broj 81201 uočio je neovlašteni odlazak vlaka 69327, te vlak broj 81201 nije niti pokrenuo, vlak 69327 zaustavljen je u susjednom kolodvoru Banova Jaruga.

U ovom incidentu nitko nije stradao dok je na željezničkoj infrastrukturi nastala manja materijalna šteta (poglavlja 2.3.1. i 2.3.3).

Izravni uzrok ovog incidenta je: neovlašteni odlazak lokomotivskog vlaka broj 69327 iz kolodvora Kutina TP (poglavlje 4.1.).

Čimbenici koji su pridonijeli ovom incidentu:

  • Zvukovi u upravljačnici lokomotive vlaka 69327 uslijed rada ventilatora (poglavlje 3.1.),
  • Buka uslijed rada proizvodnih pogona tvrtke Petrokemija d.d. (poglavlje 4.2.6.),
  • Smanjena vidljivost područja oko skretnica uslijed ostavljene kemijski tretirane vegetacije (poglavlje 4.2.6.),
  • Postupci strojovođe lokomotivskog vlaka broj 69327 nisu bili ispravni obzirom na propisane radne postupke (poglavlja 4.2.1. i 4.2.4.).
Organizacijski čimbenici:
  • Grupni izlazni signal CT 6-9 pokriva sa svjetlosnim signalima vozne putove izlaza sa 6, 7, 8 i 9 kolosijeka (poglavlja 4.2.3.),
  • Uključeni prijevoznik društvo HŽ Cargo d.o.o. unutar usvojenog Plana i programa redovitog poučavanja strojovođa posvećuje vrlo malu pozornost na sadržaje vezane za poslovne specifičnosti u okviru tehnološkog procesa rada po pojedinim kolodvorima ili pružnim dionicama (poglavlje 4.2.5.).

Sigurnosne preporuke:

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava, izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN/06 SR 1/2019: Upravitelj infrastrukture trebao bi prilikom modernizacije signalno sigurnosnog uređaja kolodvora Kutina TP ukinuti grupni izlazni signal oznake CT 6-9 i postaviti pojedinačne svjetlosne signale za vozne putove izlaza sa 6, 7, 8 i 9 kolosijeka.

AIN/06 SR 2/2019: Uključeni prijevoznik trebao bi unutar Plana i programa redovitog poučavanja strojovođa posvetiti veću pozornost na sadržaje vezane za poslovne specifičnosti u okviru tehnološkog procesa rada po pojedinim kolodvorima ili pružnim dionicama.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

06.06.2018.  

19.08.2019.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje