Početna > Istrage > Prinudno-slijetanje-helikoptera-Alouette-II-Zlarin-03-07-2018

Prinudno slijetanje helikoptera Alouette II - Zlarin, 03.07.2018.

Ukratko

Dana 03.srpnja 2018. godine u 11:00 LT, tri osobe poletjele su helikopterom reg. oznaka 9A-HAT, sa helidroma Gaćeleze, s namjerom panoramskog leta šireg područja grada Šibenika.

Iznad otoka Zlarin, pilot je primijetio da je upravljivost helikoptera sve teža, te je izvršio prinudno slijetanje na otok, prilikom čega su lakše ozlijeđeni putnik i putnica, dok je pilot prošao bez ozljeda. Na helikopteru je nastala znatna materijalna šteta. Nakon slijetanja izbio je manji požar koji je pilot uspješno ugasio.

Helikopter reg. oznaka 9A-HAT bio je u vlasništvu tvrtke Eudora Let d.o.o.

ISTRAGA

Prvu informaciju o nesreći AIN je dobila istoga dana od Državne uprave za zaštitu i spašavanje (DUZS) i Operativno komunikacijskog centra Ministarstva unutarnjih poslova (OKC MUP).

Istražitelji AIN-a su istog dana započeli očevid, te su obavili razgovore s osobama povezanim s nesrećom i otvorena je istraga. Tijekom očevida izvršena je pretraga većeg prostora oko mjesta nesreće radi pronalaska dijelova koji su tijekom leta odvojeni od helikoptera i koji su pali na tlo.

Izdano je Priopćenje za javnost, u kojem su navedene osnovne informacije o događaju. Mjesec dana nakon nesreće izdano je Preliminarno izvješće o predmetnoj nesreći. Godinu dana nakon nesreće izdana je Privremena izjava.

AIN je izdala sigurnosne preporuke Operatoru zrakoplova - tvrtki Eudora Let d.o.o, Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo (HACZ), Organizaciji za održavanje helikoptera - tvrtki Hidroplan Nord Kft, mađarskim zrakoplovnim vlastima - „Ministry for Innovation and Technology Aviation Authority Supervisory Department Airworthiness Unit“, te proizvođaču helikoptera - tvrtki Airbus Helicopters.

Sigurnosne preporuke:

Sigurnosna preporuka ni u kojem slučaju ne predstavlja pravnu pretpostavku o krivnji ili odgovornosti za nesreću, ozbiljnu nezgodu ili nezgodu.

Tijekom predmetne sigurnosne istrage AIN je izdala slijedeće sigurnosne preporuke.

Preporuke tvrtki Eudora Let d.o.o

Obzirom na saznanja proizašla iz ove sigurnosne istrage, AIN daje tvrtki Eudora Let d.o.o slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-03/2019: Tvrtka Eudora Let d.o.o., kao operator helikoptera i Annex II CAMO organizacija zadužena za vođenje kontinuirane plovidbenosti helikoptera, bi trebala revidirati Program održavanja helikoptera Alouette II, u skladu sa proizvođačevom dokumentacijom o održavanju helikoptera i pogonske grupe.

AIN04-SR-04/2019: Tvrtka Eudora Let d.o.o., Annex II CAMO organizacija zadužena za vođenje kontinuirane plovidbenosti helikoptera, bi trebala revidirati CAME priručnik, te posebno obratiti pažnju na procedure vezane za prihvaćanje helikoptera i njegovih komponenti nakon radova.

AIN04-SR-05/2019: Odgovorna osoba za vođenje kontinuirane plovidbenosti u Annex II CAME organizaciji bi trebala proći edukaciju na temu Kontinuirane plovidbenosti helikoptera.


Preporuke Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo

Obzirom na saznanja proizašla iz ove sigurnosne istrage, AIN daje Hrvatskoj agenciji za civilno zrakoplovstvo slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-06/2019: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom svog nadzora operatora i Annex II CAMO organizacije popratiti reviziju Programa održavanja helikoptera Alouette II, u skladu sa Sigurnosnom preporukom AIN04-SR-03/2019.

AIN04-SR-07/2019: Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom svog nadzora operatora i Annex II CAMO organizacije provjeriti kompetentnost Odgovorne osobe na funkcijama, Quality/Safety Manager i Continuing Airworthiness Manager, kako bi se utvrdila razina potrebnog znanja za vođenje kontinuirane plovidbenosti i nadzora kvalitete.


Preporuke Organizaciji za održavanje helikoptera, tvrtki Hidroplan Nord Kft

Obzirom na saznanja proizašla iz Sigurnosne istrage, AIN daje tvrtki Hidroplan Nord Kft slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-08/2019: Tvrtka Hidroplan Nord Kft bi trebala ustanoviti za koje sve Dinamičke komponente prijenosa je izdala Potvrdu o vraćanju u uporabu, a koje nisu održavane u skladu sa proizvođačevim uputama definiranim u Priručniku za održavanje helikoptera. Daljnji postupci bi trebali biti dogovoreni sa proizvođačem helikoptera.

AIN04-SR-09/2019: Organizacija za održavanje, tvrtka Hidroplan Nord Kft, bi trebala ishoditi Odobrenje proizvođača (Airbus Helicopters), za buduće izvođenje trogodišnjih kalendarskih inspekcija Dinamičkih komponenti prijenosa, sukladno proizvođačevim uputama u Priručniku za održavanje helikoptera i pripadajućim direktivama. Sukladno navedenom, Organizacija za održavanje bi trebala prilagoditi svoj odobreni opseg radova odobren od strane mađarskih zrakoplovnih vlasti.

AIN04-SR-10/2019: Organizacija za održavanje, tvrtka Hidroplan Nord Kft, bi trebala revidirati svoje kompanijske procedure vezane za izdavanje Potvrda o vraćanju komponenti u uporabu nakon održavanja, posebno pazeći na sadržaj i informacije navedene u Potvrdi.


Preporuka Mađarskim zrakoplovnim vlastima – „Ministry for Innovation and Technology Aviation Authority Supervisory Department Airworthiness Unit“

Obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, AIN daje Mađarskim zrakoplovnim vlastima (Ministry for Innovation and Technology Aviation Authority Supervisory Department Airworthiness Unit) slijedeće sigurnosne preporuke:

AIN04-SR-11/2019: Mađarske zrakoplovne vlasti trebale bi tijekom svog redovnog nadzora poduprijeti ishođenje Odobrenja proizvođača (Airbus Helicopters), od strane tvrtke Hidroplan Nord Kft, u skladu sa Sigurnosnom preporukom AIN04-SR-09/2019

AIN04-SR-12/2019: Mađarske zrakoplovne vlasti trebale bi tijekom svog redovnog nadzora poduprijeti izmjene procedura Organizacije za održavanje sukladno Sigurnosnoj preporuci AIN04-SR-10/2019.


Preporuka proizvođaču helikoptera, tvrtki Airbus Helicopters

Obzirom na saznanja proizašla iz ove Sigurnosne istrage, AIN daje proizvođaču helikoptera, tvrtki Airbus Helicopters slijedeću sigurnosnu preporuku:

AIN04-SR-13/2019: Proizvođač, tvrtka Airbus Helicopters, trebala bi dodatno istaknuti važnost održavanja komponenti dinamičkog sustava na način da zamjeni tekst u Priručniku održavanja helikoptera Alouette II, Poglavlje 5.8, Bilješka 2, sa slijedećim tekstom: „Alouette Priručnik održavanja, Poglavlje 5.8, Bilješka 2: Komponentama prijenosa kojima je istekao kalendarski period od 10 godina ali ne i njihov TBO (sati rada komponente), može biti odobreno produženje kalendarskog perioda i to pojedinačno ne duže od tri godine, do isteka TBO-a. Takvo odobrenje može biti izdano isključivo od strane autorizacijskog odjela za održavanje tvrtke Airbus Helicopters Company, u Marignane-u. Svakom takvom produženju prethodi inspekcija koja mora biti izvršena u skladu sa odgovarajućom Tehničkom direktivom (ITE) Br. 05.090, od strane ovlaštene organizacije za popravke tvrtke Airbus Helicopters ili ovlaštenog pojedinca. Zahtjevi za takvim inspekcijama bi trebali biti upućeni isključivo autorizacijskom odjelu za održavanje tvrtke Airbus Helicopters Company, u Marignane-u. Po završetku inspekcije, pripadajući izvještaj mora biti poslan u autorizacijski odjel za održavanje tvrtke Airbus Helicopters Company, u Marignane-u na pregled.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

03.07.2018.  

18.03.2020.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje