Početna > Istrage > Incident-prolaz-lokomotivskog-vlaka-broj-89265-pored-signala-koji-zabranjuje-daljnju-voznju-kolodvo...

Incident prolaz lokomotivskog vlaka broj 89265 pored signala koji zabranjuje daljnju vožnju - kolodvor Novska, 11.11.2021.

Ukratko

Dana 11. studenog 2021. godine u 10:15 sati na dionici pruge oznake M103 u KM 000+684 vlak broj 89265 nije se zaustavio ispred ulaznog signala "C" kolodvora Novska, koji je signalizirao signalni znak "Stoj", te je također prošao i preko neosiguranog ŽCP-a oznake "71-Novska". Ubrzo nakon toga, vlak broj 89265 se zaustavlja, te vozi unatrag preko neosiguranog ŽCP i zaustavlja se ponovo ispred ulaznog signala "C". Prilikom ulaska vlaka broj 89265 u kolodvor Novska od strane kolodvora Lipovljani, vlak je prošao pored ulaznog signala oznake "C" koji je signalizirao signalni znak "Stoj", uslijed čega se aktivirao autostop uređaj na lokomotivi. Vlak se zaustavio kod manevarskog signala oznake 61V u KM 000+340.

U incidentu nije bilo ozlijeđenih i smrtno stradalih osoba kao ni materijalne štete na željezničkoj infrastrukturi i željezničkim vozilima.

Uzročni čimbenik predmetnog incidenta je prolazak vlaka pored ulaznog signala koji je zabranjivao daljnju vožnju kao i prolazak preko neosiguranog ŽCP-a, uzrokovano smanjenom percepcijom strojovođe (poglavlje 3.1.7., 3.1.9.).

Čimbenik koji doprinosi:

  • nema.


Sistemski čimbenici:

  • strojovođa vlaka nije se u potpunosti pridržavao propisanih radnih procesa tj. nije se zaustavio ispred ulaznog signala koji je zabranjivao daljnju vožnju kao i prolazak preko neosiguranog ŽCP-a (poglavlje 3.1.7., 3.1.9.),
  • smanjena percepcija uočavanja rizika od strane strojovođe prilikom obavljanja radnog zadatka zbog koncentracije alkohola u organizmu i umora (poglavlje 3.1.9.),
  • moguće nedovoljno radno iskustvo službujućeg strojovođe (poglavlje 3.1.9.).


Sigurnosne preporuke

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ovog incidenta, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:

AIN/06-SR-13/2022: Uključeni željeznički prijevoznik, Transagent, trebao bi na redovitim poučavanjima strojovođa u sadržaju poučavanja uključiti veću pozornost oko poučavanja postupaka opasnosti prolaza vlaka pored signala koji zabranjuje daljnju vožnju.

AIN/06-SR-14/2022: Uključeni željeznički prijevoznik, Transagent, trebao povećati broj nasumičnih provjera mjerenja koncentracije alkohola u organizmu strojovođa tijekom njihovog rada.

AIN/06-SR-15/2022: Uključeni željeznički prijevoznik, Transagent, trebao bi revidirati vlastiti sustav upravljanja sigurnošću, tako da primjenjujući sve vlastite postupke i metode za otkrivanjem i provedbom procjene rizika, implementira sigurnosne mjere za upravljanjem rizikom uzrokovanim smanjenom percepcijom strojovođa tijekom radnog vremena uslijed umora ili konzumiranja alkohola.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

07.12.2021.  

28.10.2022.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje